Yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế của bạn bị từ chối? AI có thể là nguyên nhân

Đối với Neal Shah, bước ngoặt đến trong quá trình điều trị ung thư của vợ ông.

Ông nhớ lại mình đã bị choáng ngợp, bao quanh bởi hàng đống hóa đơn bệnh viện, thông báo từ chối và sao kê bảo hiểm. Khi ông và vợ tổng hợp tất cả -- từ phí bảo hiểm hàng tháng và chi phí tự trả cho đến các phương pháp điều trị không được chi trả -- họ nhận ra sự thật gây sốc rằng, qua nhiều năm, họ có lẽ đã tốt hơn nếu tự thanh toán toàn bộ thay vì phải có bảo hiểm y tế.

Ban đầu, Shah cho rằng tất cả các hóa đơn và việc từ chối là do xui xẻo.

“Sau đó, tôi đã đi sâu vào một vòng xoáy nghiên cứu, chỉ để cố gắng tìm hiểu xem chuyện gì đang xảy ra với bảo hiểm y tế?” ông nói với CNET. “Tại sao lại có quá nhiều yêu cầu bồi thường bị từ chối? Nó đang ảnh hưởng đến bao nhiêu người? Và sau đó tôi trở nên ám ảnh về điều đó.”

Sự ám ảnh và thất vọng đó đã trở thành hạt giống cho CareYaya, một công ty có trụ sở tại Bắc Carolina do Shah thành lập để kết nối sinh viên đại học đang theo học ngành y tế với các gia đình cần dịch vụ chăm sóc giá cả phải chăng. Nhưng ngay cả khi CareYaya phát triển, Shah vẫn tiếp tục gặp phải tình huống quá quen thuộc là bệnh nhân, người chăm sóc và sinh viên hoàn toàn bị choáng ngợp bởi việc từ chối yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế.

“Tôi nhận ra mình không đơn độc và những người sử dụng CareYaya cũng không đơn độc,” Shah nói. “Có hàng triệu người Mỹ đang phải đối mặt với vấn đề này. Mọi người đang chìm trong các yêu cầu bị từ chối.”

Năm ngoái, Shah đã ra mắt một công ty khởi nghiệp khác, Counterforce Health, cung cấp một nền tảng miễn phí giúp tạo các lá thư kháng cáo bảo hiểm tùy chỉnh chỉ trong vài phút.

Nền tảng của Counterforce cho phép bệnh nhân hoặc phòng khám tải lên các lá thư từ chối và hồ sơ y tế liên quan. Hệ thống phân tích các chính sách bảo hiểm, xem xét tài liệu y tế và rút kinh nghiệm từ các kháng cáo thành công để tạo ra một bản nháp phản hồi. Người dùng có thể chỉnh sửa lá thư trước khi gửi, nhưng công cụ AI sẽ thực hiện phần lớn công việc dịch các chính sách chăm sóc sức khỏe phức tạp và các lập luận lâm sàng, cũng như cấu trúc một kháng cáo.

Khi số lượng yêu cầu bị từ chối tăng trên toàn quốc và các cuộc tranh luận về việc sử dụng AI có đạo đức gia tăng, sự ra đời của công ty đến vào một thời điểm then chốt. Các công ty bảo hiểm y tế ngày càng chuyển sang sử dụng các công cụ AI để xem xét yêu cầu bồi thường, điều này dẫn đến nhiều yêu cầu bị từ chối hơn và gây thất vọng cho bệnh nhân khi tìm kiếm sự giúp đỡ. Counterforce đang cố gắng thay đổi cục diện, sử dụng AI không phải để chặn bảo hiểm mà để giúp bệnh nhân giành lại được nó.

Về cơ bản, AI đang chiến đấu với AI.

Các yêu cầu bị từ chối tăng trên toàn quốc

Việc từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế đã trở thành một đặc điểm nổi bật của hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ. Bệnh nhân trả phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và đồng chi trả ngày càng tăng, nhưng cuối cùng lại thấy rằng các công ty bảo hiểm thường từ chối chi trả cho các phương pháp điều trị mà bác sĩ của họ khuyến nghị.

Những con số tự kể câu chuyện bi thảm của riêng chúng.

Theo dữ liệu từ KFF, 20% tổng số yêu cầu bồi thường trên các gói bảo hiểm thị trường theo Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền (ACA) đã bị từ chối vào năm 2023. Các gói ACA đã chi trả cho hơn 20 triệu người Mỹ vào đầu năm 2025. Các cuộc kiểm toán đã phát hiện ra rằng các công ty bảo hiểm đã từ chối hoặc trì hoãn sai hàng triệu yêu cầu chăm sóc mỗi năm trong Medicare Advantage, chương trình bao phủ hơn 30 triệu người Mỹ.

Tuy nhiên, các kháng cáo vẫn còn hiếm. Chưa đến 1% các yêu cầu bị từ chối của gói ACA bị khiếu nại.

“Chín mươi chín phần trăm bệnh nhân hoặc người chăm sóc gia đình không kháng cáo,” Shah nói. “Trong số một phần nhỏ những người kháng cáo, 40% thắng. Điều đó cho thấy hầu hết mọi người đều bị đe dọa, không biết quyền của mình hoặc chỉ đơn giản cho rằng việc từ chối là cuối cùng. Và nó cũng cho thấy rất nhiều yêu cầu bị từ chối này là vô căn cứ đến mức nào.”

Trong những năm gần đây, AI đã khuếch đại sự mất cân bằng này. Các công ty bảo hiểm lớn đã chuyển sang sử dụng các công cụ AI để quét hồ sơ y tế, áp dụng các quy tắc bảo hiểm và tạo ra hàng loạt lá thư từ chối. Các cuộc điều tra đã phát hiện ra một số thuật toán đưa ra quyết định từ chối gần như ngay lập tức, ngay cả khi nhà cung cấp dịch vụ điều trị đã khuyến nghị chăm sóc.

Vào năm 2022, một cuộc điều tra của ProPublica đã tiết lộ rằng Cigna đã sử dụng một thuật toán do AI điều khiển để từ chối hơn 30.000 yêu cầu bồi thường chỉ trong hai tháng, thường là không có bác sĩ nào xem xét hồ sơ.

Năm tiếp theo, một vụ kiện tập thể đã cáo buộc UnitedHealth triển khai công cụ AI của mình, được gọi là nH Predict, để ngừng chăm sóc sớm cho bệnh nhân Medicare cao tuổi, bất kể khuyến nghị của bác sĩ. Vụ kiện đó được đệ trình vào năm 2023, một năm trước vụ sát hại CEO UnitedHealth khi đó là Brian Thompson, điều này đã làm tăng cường sự giám sát quốc gia về cách các gã khổng lồ bảo hiểm sử dụng việc từ chối để kiểm soát chi phí.

Các nhà phê bình, như Shah, nói rằng các hệ thống này biến bệnh nhân thành các điểm dữ liệu, ưu tiên chi phí hơn đạo đức.

“Viết một lá thư kháng cáo có thể mất tám giờ giữa việc đào bới các mã thanh toán, tạp chí y học và trích dẫn,” Shah nói. “Đối với người Mỹ bình thường, đó giống như một công việc toàn thời gian bên cạnh tất cả những gì họ đang phải đối mặt.”

Bệnh nhân thường được yêu cầu tham gia vào một vòng lặp khó chịu khi đối phó với hệ thống chăm sóc sức khỏe: các yêu cầu được nộp, các yêu cầu bị máy móc từ chối, quy trình kháng cáo bị chôn vùi và cuối cùng, việc chăm sóc thay đổi cuộc sống bị trì hoãn hoặc bị từ bỏ hoàn toàn.

Thay đổi cục diện

Trong bối cảnh số lượng yêu cầu bị từ chối tăng vọt và việc kiểm soát tự động bằng AI, Counterforce Health đang tự định vị mình như một đòn phản công, đối đầu sòng phẳng với các công ty bảo hiểm y tế lớn triển khai AI để từ chối yêu cầu bồi thường. Thay vì để bệnh nhân chìm trong đống giấy tờ hoặc bỏ cuộc, nền tảng Counterforce trang bị cho họ các công cụ để phản kháng nhanh chóng và hiệu quả.

“Hiện tại, các công ty bảo hiểm đang sử dụng AI để từ chối yêu cầu bồi thường trong vài giây, trong khi bệnh nhân và bác sĩ phải mất hàng giờ để đấu tranh,” Shah nói. “Đó không phải là một cuộc chiến công bằng. Sứ mệnh của chúng tôi là thay đổi cục diện và làm cho việc kháng cáo trở nên dễ dàng chỉ bằng một cú nhấp chuột.”

Khi một lá thư từ chối được tải lên, hệ thống của Counterforce không chỉ tạo ra văn bản mẫu; nó phân tích lý do của công ty bảo hiểm và dựa trên nghiên cứu lâm sàng cũng như các kháng cáo khác đã thành công trong những trường hợp tương tự. Mục tiêu là tạo ra các kháng cáo được điều chỉnh riêng, dựa trên bằng chứng mà các công ty bảo hiểm khó có thể bác bỏ, đồng thời tiết kiệm hàng trăm giờ nghiên cứu và soạn thảo thư kháng cáo cho bệnh nhân và gia đình họ.

Nhiều bệnh nhân đơn giản là không có thời gian, năng lượng hoặc nguồn lực để đấu tranh cho các kháng cáo. Như Tiến sĩ David Casarett, giáo sư y học tại Duke và trưởng khoa chăm sóc giảm nhẹ tại Duke Health, đã nói với CNET, một số bệnh nhân “bước vào vòng đấu với găng tay quyền anh,” nhưng nhiều người chỉ bỏ cuộc, mắc nợ hoặc từ bỏ điều trị hoàn toàn. Casarett làm việc với CareYaya với tư cách là bác sĩ đối tác.

Mẹ của Casarett đã chiến đấu với bệnh đa u tủy, một loại ung thư tế bào plasma trong máu, và phải đối mặt với nhiều lần công ty bảo hiểm từ chối chi trả cho các loại thuốc đắt tiền nhưng cần thiết. Vì bà và chồng có nền tảng khoa học tiên tiến, và một người con trai có bằng y khoa, họ đã theo dõi cẩn thận các kháng cáo và thường thắng.

“Các kháng cáo của chúng tôi đã thành công,” ông nói. “Nhưng còn những người khác thì sao? Một bà mẹ đơn thân với hai công việc và chỉ có bằng cấp trung học có hy vọng gì khi đối đầu với một ngành công nghiệp bảo hiểm trị giá hàng tỷ đô la?”

Tổ chức đã mở rộng ra ngoài chương trình thí điểm tại phòng khám thấp khớp của Wilmington Health ở Bắc Carolina tới các phòng khám và bệnh viện trên khắp Hoa Kỳ, cung cấp quyền truy cập miễn phí cho bệnh nhân và người chăm sóc. Shah cho biết hàng nghìn bệnh nhân đã sử dụng các công cụ của Counterforce để lật ngược các quyết định từ chối điều trị mà nếu không thì sẽ nằm ngoài tầm với.

Tầm nhìn dài hạn của Shah là các công cụ như Counterforce sẽ trở thành những trọng tài đáng tin cậy, khách quan – nơi bệnh nhân và các công ty bảo hiểm công nhận các kháng cáo của họ là hợp lệ, đáng tin cậy và dựa trên bằng chứng.

Hạ thấp rào cản chi phí bằng AI

Khi được hỏi tại sao AI lại được chọn làm công cụ chính, chi phí là một hạn chế lớn. Counterforce được sử dụng miễn phí nhờ nguồn tài trợ từ một số khoản trợ cấp và đầu tư từ các đối tác liên doanh, bao gồm khoản tài trợ 2,47 triệu đô la từ PennAITech, một trung tâm nghiên cứu của Đại học Pennsylvania đang phát triển AI và công nghệ để hỗ trợ người cao tuổi và sự độc lập.

Shah cho biết việc giữ cho công cụ này dễ tiếp cận là ưu tiên hàng đầu để nhiều người có cơ hội kháng cáo hơn. Mặc dù có các lựa chọn để thuê người vận động bệnh nhân để xem xét các yêu cầu bị từ chối và lập kháng cáo, nhưng họ có thể đắt tiền, dao động từ 80 đến 150 đô la mỗi giờ, tùy thuộc vào mức phí cố định của người vận động.

Theo một báo cáo năm 2025 từ KFF, chi phí tự trả trung bình cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã đạt 1.425 đô la mỗi người mỗi năm vào năm 2022.

Thêm từ 300 đến 1.000 đô la để thuê người giúp viết đơn kháng cáo có lẽ không khả thi đối với nhiều người Mỹ có thu nhập thấp hoặc trung bình.

“Ngay bây giờ, việc kháng cáo thực sự dành cho người giàu, hoặc tôi thậm chí sẽ nói là siêu giàu,” Shah nói. “Để giải quyết vấn đề này, [chúng tôi phải] tìm cách làm điều đó miễn phí hoặc cực kỳ rẻ vì mọi người không có 300 đô la để chi cho một người vận động bệnh nhân khi họ không đủ tiền mua thuốc mà họ rất cần. Chúng tôi nghĩ AI sẽ là trường hợp sử dụng hoàn hảo vì chi phí liên tục cho mỗi người dùng chỉ là vài xu.”

Hiện tại, Shah cho biết Counterforce dự định sẽ duy trì miễn phí cho các cá nhân.

Cách bắt đầu với Counterforce Health

Trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ dịch vụ nào thu thập thông tin sức khỏe nhạy cảm, bạn nên luôn xem xét quyền riêng tư. Counterforce Health thu thập dữ liệu cá nhân và liên quan đến sức khỏe – chẳng hạn như chi tiết bảo hiểm của bạn, thư từ chối và lịch sử y tế – để tạo kháng cáo. Công ty nêu rõ rằng họ không bán thông tin này, sử dụng mã hóa và các biện pháp bảo vệ khác để bảo vệ nó, và chỉ chia sẻ dữ liệu với các nhà cung cấp dịch vụ đáng tin cậy hoặc bên thứ ba theo yêu cầu bảo mật và tuân thủ pháp luật.

Để bắt đầu với Counterforce Health, bạn có thể truy cập trang chủ, nhấp vào “Bắt đầu kháng cáo miễn phí” và bạn sẽ được yêu cầu điền một bảng câu hỏi ngắn gọn về thông tin, chẳng hạn như lý do bạn truy cập trang web và thông tin cơ bản về việc từ chối bảo hiểm của bạn. Từ đó, bạn sẽ cung cấp thư từ chối và chi tiết bảo hiểm của mình, và AI của hệ thống sẽ tạo ra một bản kháng cáo hoàn chỉnh, có thể chỉnh sửa, sẵn sàng để gửi.